La Salud Mental desde un enfoque de derechos

Por Gabriela Dueñas/ Dra. en Psicología

 

El nuevo paradigma al que convoca la legislación nacional vigente en nuestro país en los últimos años

Como consecuencia de las conocidas violaciones de los Derechos Humanos acontecidas durante las guerras y específicamente la Segunda guerra Mundial, hace ya varias décadas que se inicia un movimiento internacional de Protección y Respeto de los Derechos Humanos que continua en la actualidad.

Con el correr del tiempo, estos derechos se fueron haciendo cada vez más explícitos y específicos, abriendo de manera progresiva el camino, entre otras cuestiones, hacia una visión diferente en relación a la producción de salud y enfermedad. Se instala así un nuevo Paradigma a partir del cual se concibe a todas y cada una de las personas como “sujeto de derecho”, priorizando de manera especial a los sectores de la población más vulnerables, en particular, aquellas que manifiestan estar padeciendo situaciones de gran sufrimiento psíquico. Es éste, sin dudas, un punto nodal que nos convoca de manera permanente a revisar nuestras prácticas cotidianas en el campo de la salud, salud mental, la educación, lo social y lo jurídico, entre otras.

Para esto, contamos en la actualidad con innumerables instrumentos tanto internacionales como nacionales, tendientes a garantizar el respeto de los Derechos Humanos y exigiendo estándares mínimos para todas las personas.

Esto constituye un valioso aporte para todos aquellos quienes, desde algún organismo del Estado o la Sociedad Civil, defienden los derechos de diversos sectores de población que por su edad, o condición psicofísica, socio-cultural, económica, etc. se encuentran siendo marginados, excluidos y discriminados, y por esto en situación de mayor vulnerabilidad de sus derechos.

Asimismo, al incorporar la perspectiva de Derechos Humanos a las políticas, los mencionados instrumentos legales internacionales y nacionales marcan debate en la agenda pública sobre las alternativas correctas de tratamiento, brindando herramientas que contribuyen a orientar concretamente el abordaje cotidiano y “en territorio” de aquellas personas que generalmente son ignoradas e invisibilizadas.

Acerca del marco legal vigente en materia de Salud/Salud Mental- Derechos e Infancias.

Los mencionados instrumentos legales nacionales e internacionales, constituyen una guía importante que nuestro país debe seguir para delinear sus políticas públicas, haciendo cumplir el marco legal vigente. Es importante conocerlos para apropiarnos de nuestros derechos al respecto.

Entre ellos, resulta oportuno en esta fecha señalar que hoy contamos con la Ley Nacional Nº 26657 (2010) y su Decreto Reglamentario (2013), y con anterioridad,  la Ley Nacional 26061 (2005) de Protección Integral de Derechos de niños niñas y adolescentes, la Ley Nacional Nº 26378 (2012) de ratificación del Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad, entre otras, que mas recientemente, fueron incorporadas en la reforma del Código Civil y Comercial de la Nación, que entro en vigencia en agosto del 2015.

Todas ellas, normativas generadas en nuestro país en el marco de un período democrático, caracterizado por fuertes políticas inclusivas, que tenían como propósito asegurar el pleno goce de los derechos humanos, a la vez que se propusieron recuperar y ampliar los derechos de aquellas sectores de la población que se encuentran mas expuestos, planteando para esto y como se anticipó un cambio de paradigma en el campo de la salud mental y adicciones, la educación, lo social y lo jurídico, etc. que exige la revisión y modificación de las prácticas para su correcta implementación y la puesta en marcha de un verdadero desafío de “cambio cultural” para el conjunto de la población.

Es sabido al respecto que las personas con sufrimiento mental que son apartados de la mirada protectora de la sociedad, como sucede también y con preocupante frecuencia con la niñez, la juventud, las mujeres, las personas con capacidades diferentes, y los adultos mayores, son especialmente vulnerables al abuso y violación de sus derechos. Por esto, resulta necesario que el Estado asuma su compromiso, y establezca un profundo dialogo entre poderes, sectores, impulsando políticas activas que plasmen acuerdos y trabajo compartido, permitiendo a nuestra comunidad encontrar una satisfacción mas inmediata de todos sus derechos, especialmente para estos sectores de la población más vulnerables que por su desigualdad están ubicadas en franca desventaja en relación al conjunto de la sociedad.

En este sentido, parece necesario señalar que este verdadero cambio cultural que pone en escena toda esta legislación, reclama, hoy mas que nunca, de acciones específicas y “en territorio”, que pongan en cuestión las certezas instaladas, incluyendo a todos los actores sociales como responsables e indispensables para la transformación necesaria.

De ahí la importancia de ofrecer espacios de reflexión, formación y actualización como el que desde aquí se pretende construir, que promuevan a la revisión de concepciones y criterios sobre los que se apoyan nuestras intervenciones cotidianas en distintos campos ligados a la salud, salud mental, la educación, lo social, y de manera particular sobre las infancias, en el marco de posibilidades que ofrece el diálogo interdisciplinario e intersectorial.

Resulta oportuno advertir entonces que, en estos tiempos actuales y en el marco de una sociedad globalizada como la que nos toca vivir, nuestro país transita un escenario plagado de contradicciones que complejizan la discusión por una salud mental más justa, menos atada al mercado, y con el eje puesto en la salud como derecho.

Desde esta perspectiva, se observa con gran preocupación cómo mientras no pocos profesionales de la salud mental y otros sectores afines, entre ellos, diversos colectivos que en nuestro país se encuentran abocados a promover los derechos de las infancias y adolescencias, denuncian como la industria farmacéutica incita el consumo de drogas psicoactivas en niños y adolescentes, no pocas corporaciones ligadas al “poder médico psiquiátrico hegemónico” se convocan, una vez más, para cuestionar y obstaculizar la plena implementación de la Ley Nacional de Salud Mental, con el auspicio, como siempre, de importantes laboratorios multinacionales de psicofármacos.

Al respecto, la otra foto que también resulta interesante observar en relación a esta temática, es que en estos momentos, en que en Argentina se instala la cuestión del narcotráfico como un tema de primerísimo interés en la agenda mediática, y al mismo tiempo (¿o como consecuencia?) en la agenda social, se conoce el dato del Observatorio de Drogas de SEDRONAR que señala que existen 3 millones de argentinos que consumen psicofármacos. Es decir, nos aterrorizamos del supuesto aumento del consumo de sustancias ilegales, mientras invisibilizamos el enorme consumo de sustancias psicoactivas legales. La pregunta es: ¿por qué esa disparidad abismal para medir la dimensión de uno y otro problema?

Sin dudas que la respuesta a este contrasentido no la debemos buscar en el plano sanitario.

 

De las Leyes a su implementación

 A pesar de este panorama, afortunadamente, y como se anticipaba, desde los últimos años contamos en Argentina con una serie de instrumentos legales de avanzada que nos son útiles para pensar el tema que nos convoca:

1.- La Ley de Protección Integral de los derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes Nº 26061, sancionada en 2005

2.- La Ley que aprueba la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad Nº 26378, sancionada en 2008

3.- La Ley de Derechos del Paciente Nº 26529, sancionada en 2009

4.- La Ley de Salud Mental y Adicciones Nº 26657, sancionada en 2010

5.- La Ley Nacional que crea el Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos, sancionada por el Senado  el 30 de Abril de 2014.

6.- El nuevo Código Civil y Comercial de la Nación, en vigencia desde Agosto de 2015, y que tiene un fuerte impacto en salud mental

7.- El proyecto de reforma del Código Penal, que también nos concierne en cuanto se ocupa de la cuestión de las drogas (despenalizando la tenencia para consumo personal) y del tema de la inimputabilidad.

Todas estas normas, tienen una coherencia entre sí en materia de políticas sociales y sanitarias. En su conjunto apuntan al abandono del enfoque tutelar y a la asunción de un enfoque de derechos. Esto implica que la forma que el Estado se vincula con las personas, en particular aquellas en situación de vulnerabilidad, se modifica sustancialmente. Ya no se trata de hacer “por el otro”, sino de hacer “con el otro”.

Esto se traduce centralmente, en materia sanitaria, en el concepto de “consentimiento informado”, que no es un formulario, sino mucho más que eso. Es una nueva forma de relacionamiento entre el profesional de la salud y el usuario, que implica dejar atrás la idea de que el profesional es el dueño del cuerpo del paciente.

Ahora bien, este cambio de concepción abarca incluso a las personas menores de 18 años, que ya no se consideran “objeto de protección” sino “sujetos de derecho”.

Es importante señalar este eje porque no es sólo la ley de salud mental, ni sólo la ley de protección de derechos, sino el conjunto de leyes que se han sancionado, que van en el mismo sentido.

Las leyes son, en última instancia, consensos mayoritarios de una sociedad

Ahora, resulta necesario tener en cuenta que una cosa son las leyes, y otras son las situaciones reales: las políticas y las prácticas. Y no es que no tengan relación la una con la otra, sino que entre una ley y su aplicación plena en la realidad hay una distancia, que es preciso analizar.

Las instituciones y las prácticas en la realidad están constituidas por una multiplicidad de actores e intereses que no por existir una ley se avienen automáticamente a cumplirla. Las corporaciones profesionales, los laboratorios de medicamentos, la industria de los juicios contra los profesionales, los dueños de clínicas privadas con sus entidades representativas, los gremios, la llamada “familia judicial”, el statu quo de las universidades, son, por mencionar algunos actores relevantes, factores que inciden decisivamente en la posibilidad de modificar, o no, la política de salud mental en nuestro país.

Es decir, y esta es la gran contradicción que hemos vivido en los últimos años en la Argentina, las reformas que legítimamente un poder democrático –en este caso representado por las leyes, y que se constituye a partir una mayoría- puede querer llevar adelante, se enfrentan habitualmente con la resistencia de sectores minoritarios pero con poder real de veto, que perciben que pueden verse perjudicados.

Acerca de Ley Nacional N° 26657 de Salud Mental

Resulta oportuno compartir algunos de los principales puntos que plantea la Ley 26657, con el propósito de analizar la entidad legal de las prácticas ligadas a la patologización y medicalización de la vida, y de manera particular, su impacto sobre las infancias y adolescencias actuales, que con tanta frecuencia nos ocupa en este espacio.

Con este propósito destacamos los siguientes artículos.

– Artículo 3° — En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.

Esta definición bien podría ser considerado también un párrafo de un texto sobre salud mental, o sobre salud en general. O parte de una clase sobre salud pública. Y podríamos debatir sobre ella, acordar o no, enriquecerla, etc. Sin embargo el hecho signifitcativo es que esta definición forma parte del cuerpo de una Ley Nacional. Analicemos entonces esta definición bajo dos ejes:

• Plurideterminación de la salud mental
• Dinamismo del proceso salud-enfermedad

¿Qué consecuencias tiene que una Ley Nacional que establece derechos, dé una definición de salud mental con estas dos premisas?

Significa que un abordaje de la salud mental reduccionista y que desconozca el dinamismo permanente del proceso salud-enfermedad es violatoria de los derechos de las personas.

Hay otro punto de este mismo artículo que también resulta necesario visibilizar:

– Artículo 3º- En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de:

b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona;

La ley lo dice con todas las letras. No se puede diagnosticar en salud mental basándose en falta de adecuación con valores morales o sociales, o demandas familiares, escolares, etc. Más claro imposible.

– Artículo 7º — El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos:

c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos;

Esto es fundamental: ¿hay demostración científica, al menos, acerca de la causalidad orgánica de estos supuestos trastornos? ¿Y de la efectividad de los medicamentos y de sus “efectos secundarios”?. Ni que hablar de los principios éticos, sobre los que venimos de alguna manera abordando en el conjunto de este trabajo.

k)Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro de sus posibilidades

Este punto, que se relaciona con el “consentimiento informado” (recordemos que tenemos la Ley 26529) no excluye de ninguna manera a las niñas, niños y adolescentes. Más bien, y en consonancia con el principio de “autonomía progresiva”, los incluye. De modo que vale plantearse ¿cuál es el nivel de participación de los propios niños, niñas y adolescentes que son diagnosticados, medicados, y sometidos a intervenciones reeducativas y rehabilitadoras de carácter multidisciplinarias, en esa decisión tan importante que los involucra, comprometiendo gran parte de sus vidas, dejándolos incluso sin tiempo para “jugar”, ya que les termina ocupando una gran cantidad de horas semanales transitando por un sinfín de consultorios, luego de su estar en las escuelas, donde con frecuencia también son objeto de prácticas pedagógicas individualizadas que con frecuencia se alejan mucho de la tan mentada intención de promover su integración e inclusión escolar.¿Se les pregunta? ¿Se les explica? ¿Se les da opciones? Seguramente algunos no están acuerdo con que hay que escuchar a los chicos, que los niños pueden opinar sobre sus tratamientos en salud, pero tenemos que tomarnos las leyes y los compromisos internacionales en serio. No son simples expresiones de deseos. Son obligaciones que debemos cumplir.

Artículo 12º. –La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales. La indicación y renovación de prescripción de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.

Aquí hay tres cuestiones importantes a resaltar:

• La medicación no puede ser indicada para conveniencia de terceros (padres, escuela, etc.)
• La medicación no puede ser indicada para suplir otras herramientas necesarias, como cuidados especiales (apoyo escolar, acompañamiento, etc.)
• La medicación debe ser indicada en el marco de abordajes interdisciplinarios

Sobre este último punto, es preciso decir que la interdisciplina no refiere simplemente la intervención de un psiquiatra y un psicólogo, o un psicólogo y un trabajador social, etc. La interdisciplina implica la construcción de un diagnóstico y un tratamiento donde las distintas disciplinas se involucran en la evaluación y en la determinación de la estrategia de tratamiento. Es decir, que un neurólogo indique medicación y le pida a un psicólogo “apoyo familiar” o consejería para que la familia y el niño asuman que tiene un trastorno orgánico, no es interdisciplina.

Veamos por último un párrafo del artículo del Decreto 603/13, que reglamenta la Ley de Salud Mental:

Artículo 16º. –

a) El diagnóstico interdisciplinario e integral consiste en la descripción de las características relevantes de la situación particular de la persona y las probables causas de su padecimiento o sintomatología, a partir de una evaluación que articule las perspectivas de las diferentes disciplinas que intervienen. En aquellos casos en que corresponda incluir la referencia a criterios clasificatorios de trastornos o enfermedades, la Autoridad de Aplicación establecerá las recomendaciones necesarias para el empleo de estándares avalados por organismos especializados del Estado Nacional, o bien por organismos regionales o internacionales que la República Argentina integre como miembro

Esto deja fuera el DSM en todas sus versiones, que es un Manual que no está establecido por un organismo nacional, ni por uno internacional, sino por la Asociación de Psiquiatras de los EEUU, y que el propio Gobierno de ese país ya ha desechado hace poco, por razones más complejas que no vamos a analizar aquí. Esto no nos salva del problema de la patologización, pero al menos sí nos salva del DSM, que es el monstruo más grande que se ha construido con ese fin.

No es la primera vez que la salud es usada como “Caballo de Troya” del poder económico y del poder represivo. Parafraseando a Foucault, hoy deberíamos hablar de “Vigilar y Facturar”.

Tenemos suficientes leyes, y muy buenas. Tenemos que cumplirlas. Pero para cumplirlas, tenemos que tener en claro que el cambio que buscamos implica tocar intereses poderosos que no quieren que cambie nada. Entonces no alcanza con una o cien leyes. Tenemos que comprometernos, tenemos que denunciar lo que pasa, porque lo importante es que seamos socios en el deseo de una salud mental más justa y en la confianza de que la realidad siempre se puede cambiar.

A modo de cierre:

Desde este nuevo paradigma en Salud Mental en el que se apoya la nueva legislación, necesitamos entonces, romper con el discurso dominante que estructura una realidad naturalizada y ahistórica.  Lograr un profundo replanteo de nuestras miradas y discursos desde una praxis vinculada a las necesidades y sufrimientos de la población. Se nos impone entonces una reflexión crítica que historice nuestras miradas acerca de las problemáticas ligadas a la salud mental, revirtiendo la cultura mercantilista que encierra, silencia y excluye a los que sufren y se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad psicosocial, especialmente a nuestros niños niñas y adolescentes que encarnan nuestro futuro como sociedad, de modo de poder construir colectivamente dispositivos inclusivos, subjetivantes, que garanticen el derecho a vivir una infancia, una juventud, amparada por un mundo adulto que logre alojarla, contenerla, propiciarla, y que logre instarla en lo que Sartre llamaba “vivir un horizonte de posibles, donde la creación produzca diferencias”. Derechos todos esenciales para la construcción de una ciudadanía plena.

Este artículo abreva en otro oportunamente publicado en Revista Generaciones N° 3. Revista con referato de la Facultad de Psicología de UBA. Ed EUDEBA. 2014

 

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