Junio mes mundial de la esterilidad

La esterilidad ocurre cuando las parejas no pueden reproducirse por el mal funcionamiento de sus órganos sexuales o porque sus gametos son defectuosos. Hoy muchas parejas la afrontan con naturalidad recurriendo a las nuevas técnicas de reproducción asistida y derribando muchos tabúes acerca de la infertilidad que significa no poder lograr un embarazo después de haberlo intentado durante un año o bien cuando la mujer sufre abortos espontáneos continuamente.

Según la OMS, una de cada cuatro mujeres son infértiles a causa de la infertilidad primaria (la pareja nunca ha conseguido un embarazo natural) o secundaria (tras un primer embarazo no consigue otro embarazo para lo cual deben transcurrir al menos doce meses).

La fertilidad es el resultado de la interacción de varios factores, tanto biológicos —la edad, el estado de salud, el funcionamiento del sistema endocrino— como culturales —las prescripciones respecto al sexo y el matrimonio, la división sexual del trabajo, el tipo y ritmo de ocupación—, que la hacen variar espectacularmente entre situaciones distintas y afecta al hombre y a la mujer La fertilidad humana ha sido históricamente una cuestión culturalmente significativa pero, mientras la esterilidad masculina, de frecuencia similar, permaneció mucho tiempo desconocida, se atribuyó sólo a las mujeres la responsabilidad de la reproducción, como parte del régimen patriarcal.

Sus causas son diversas y varían en función del sexo. Estas causas se deben en un 65% de los casos a causas femeninas, otro 25% de las veces a causas masculinas, un 10% de las veces a causas que no son ni masculinas ni femeninas sino que son combinadas cuando se pone en contacto el semen masculino con el moco cervical femenino, es lo que llamamos incompatibilidad moco-semen. Por último existe un 15% de casos en los cuales aparece una esterilidad y no se descubre una causa etiológica y es lo que llamamos Esterilidad sin Causa Aparente, conocida por la sigla ESCA.

Sin embargo ocurre frecuentemente que exista más de una causa que desemboca en la esterilidad y se asocian variables femeninas y masculinas.

Las causas femeninas pueden ser: falta de ovulación por cuestiones hormonales, calidad de los óvulos, malformaciones en los órganos sexuales, radiaciones nocivas,  secuelas de otras enfermedades y la existencia de quistes, fibromas o pólipos. Los factores tóxicos que ocasionan disrupción hormonal tienen una relevancia creciente. Otra causa importante es el peso de la mujer: índice de masa corporal IMC mayor a 29 (sobrepeso) o inferior a 19 (desnutrición). No sólo es la cantidad de óvulos lo que importa sino su calidad pues algunos podrían no contar con el número adecuado de cromosomas, dificultando o imposibilitando llevar adelante un embarazo. Además los óvulos necesitarán energía para dividirse luego de ser fertilizados. Y esa energía se la proporcionan los orgánulos llamados mitocondrias y sin ellas no podrán sobrevivir. Algunos de los exámenes más usados para evaluar la calidad son:

Examen de la FSH (Hormona estimulante del folículo producida por la hipófisis) del tercer Día: Los niveles de FSH elevados podrían indicar que los óvulos son deficientes

Prueba de Tolerancia al Clomid (CCCT): Es un análisis de sangre que se encarga de buscar y analizar tanto la FSH como el Estradiol y es mucho más precisa y profunda que la anterior.

Si los óvulos fueran demasiado débiles y de muy mala calidad se recomendará recurrir a una donante de óvulos.

Uno de los tratamientos que se encuentra en su fase experimental es la transferencia citoplasmática. En esta clase de tratamiento se inserta un citoplasma (la membrana acuosa y externa que recubre a las células), proveniente de un óvulo sano y saludable en un óvulo de mala calidad, para así lograr que se divida sin problemas. La transferencia nuclear es otro tratamiento en fase de investigación en el que se toma un núcleo sano del óvulo donado y se lo transfiere al óvulo que posee el núcleo dañado. Estos procedimientos no están hoy disponibles pero se espera que lo puedan estar pronto.

Los trastornos ovulatorios son la primera causa ya que suponen de un 15 a un 25% de esterilidad: el Grupo 1 es por fallo hipotalámico-hipofisiario (10% de los casos), el Grupo 2 es por una disfunción hipotálamo hipófisis (85%) debido por ejemplo a ovarios poliquísticos y el Grupo 3 es por fallo ovárico (5%) el más relacionado con la edad.

La endometriosis es otra causa no infecciosa y es la aparición de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina, sobre todo en los ovarios y los ligamentos que fijan el útero a la pelvis. Este endometrio fuera de lugar «menstrúa» todos los ciclos, pero al no tener un canal natural de evacuación, se acumula y adquiere una forma quística.

El estilo de vida influye en la infertilidad por ello se debe adoptar una dieta sana sin alcohol y sin tabaco.

La edad es una causa importante de infertilidad  más acusada en mujeres que en hombres pues el número de óvulos está determinado desde el nacimiento, perdiéndose un número considerable hasta la llegada de la pubertad. En cambio los espermatozoides están en continua formación. Por eso la vida fértil de una mujer disminuye a partir de los 35 años, llegando a un pico importante a la edad de 40 años. Debido a ello es más frecuente acudir a técnicas de reproducción asistida, FIV y similares pues por factores socioeconómicos y culturales las personas se estabilizan más tarde y tienen hijos a edades más avanzadas.

Los factores anatómicos: 1) tuboperitoneal (obstrucción de las trompas de Falopio), 2) uterino (miomas que son tumores musculares benignos, etc.), 3) endometrial y 4) cervical. (pólipos, quistes, etc, en el cuello del útero), 5) endocrino ovárico, por ejemplo una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por la que esta glándula no produce suficiente cantidad de gonadotrofinas y el ovario no se estimula. Esto se asocia con la obesidad y con la producción de un exceso de hormonas masculinas, que suelen producir un aumento del vello. También pueden existir alteraciones de la ovulación por problemas con otras hormonas, por ejemplo, el aumento de prolactina o alteraciones del tiroides.

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Factores relacionados con el estilo de vida: El estrés, la alimentación o la práctica muy intensa de ciertos deportes pueden alterar el equilibrio hormonal femenino.

Los factores psíquicos y emocionales influyen de manera importante en la capacidad reproductora, tanto en el hombre como en la mujer

Existen otros trastornos de la infertilidad femenina como alteraciones uterinas,  trombofilias, etc.

Las causas masculinas: son de origen genético (la más frecuente), producción de escasa cantidad de semen, movilidad defectuosa de los espermatozoides aunque su número sea el adecuado, obstrucción de los conductos por los que transitan, disfunción eréctil, secuelas de enfermedades como la parotiditis, varicocele, radiaciones nocivas, cafeísmo, alcoholismo, etc..

Se produce por diferentes factores: 1) pretesticular: Alteraciones en las hormonas que estimulan al testículo, 2) testicular: genéticos, congénitos o adquiridos (infecciones, paperas), 3) postesticular: obstrucciones de la vía espermática, infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales.

Otra causa de esterilidad masculina es la incapacidad de eyacular debido a diabetes, medicamentos hipotensivos, impotencia o a cirugía de próstata o de uretra o vasectomía voluntaria.

Gran parte de la infertilidad masculina es idiopática, es decir, se sabe que algo falla pero no se sabe exactamente que es, lo cual dificulta la imposición del tratamiento o dificulta la elección de la técnica de reproducción asistida más beneficiosa para tratar su infertiilidad.

mascPara establecer un diagnóstico el especialista seguirá un procedimiento que comprende distintas etapas: 1) Interrogatorio; 2) Exploración física; 3) Pruebas diagnósticas: en el varón espermiograma que es el estudio del semen, movilidad, cantidad y anatomía de los espermatozoides, eyaculaciones insuficientes o anómalas, etc. y en la mujer, estudio citológico, cultivo cervicovaginal, temperatura basal durante tres meses para comprobar si la menstruación es regular, analítica hormonal que consiste en la búsqueda del nivel plasmático de progesterona los días 22 ó 23 del ciclo, biopsia endometrial, ecografía ginecológica, histeroscopía para el diagnóstico de pólipos y adherencias uterinas, HSG (histerosalpingografía, radiografías con contraste del interior de la matriz y de las trompas), test poscoital que evalúa la interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino.

Tanto la infertilidad como la esterilidad no presentan síntomas que sirvan para alertar sobre esta enfermedad.

La prevención implicaría evitar mantener relaciones sexuales sin usar protección para evitar las enfermedades de transmisión sexual y la infertilidad futura, la vacunación contra las paperas (triplevírica) y mantener una dieta, peso y estilo de vida saludables. E iniciar los análisis de fertilidad después de 1 año en que se haya intentado un embarazo sin éxito o de 6 meses si hay otra causal como la edad.

Tratamientos

La elección de una u otra técnica depende de la causa que provoque la infertilidad.

Inducción ovárica (IO): Persigue llegar a una ovulación correcta con preparados hormonales. Se indica para la anovulación y para mejorar la eficacia de la IA.

Inseminación artificial IA. Se introduce semen en forma artificial en el cuello del útero. Esta es la opción preferida antes de probar los métodos siguientes.

Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides. En este método se inyecta en el óvulo un único espermatozoide.

Fecundación in vitro FIV. Se extraen algunos óvulos de los ovarios y se fecundan fuera del cuerpo en laboratorio. Los óvulos fecundados (cigotos) se transfieren al útero materno a través del cuello uterino.

Transferencia intratubárica de gametos. Técnica por la que se obtienen varios óvulos de la mujer y, sin fecundar, se reimplantan junto con el esperma en la trompa de Falopio mediante un laparoscopio (instrumento de exploración abdominal) a través de pequeñas incisiones en el abdomen. Si se produce la fecundación, se procede a realizar la transferencia del embrión al útero.

Transferencia intratubárica de cigotos. A través de una pequeña incisión abdominal se implanta en la trompa de Falopio de la paciente un óvulo suyo previamente extraído y fecundado fuera del organismo.

Preservación de la fertilidad

En el caso de enfermos de patologías graves (como el cáncer) que son sometidos a tratamientos agresivos para conseguir la remisión de la enfermedad (radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente es la pérdida de la capacidad reproductora, debido a la destrucción de los tejidos productores de gametos, espermatozoides u óvulos. En las últimas décadas la incidencia de cáncer ha aumentado, pero paralelamente la tasa de supervivencia ha mejorado mucho: por lo que las necesidades de preservación de fertilidad también aumentan. El cáncer de mama, por ejemplo, es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales (representa el 65% de todos los tumores y el 99% de las muertes relacionadas con cáncer), mientras que la enfermedad de Hodgkin, cáncer linfático, es el más frecuente en adolescentes. Por ello, las pacientes de éstos dos tipos de cáncer son posiblemente las que con mayor probabilidad recurran a técnicas de preservación de fertilidad y mantener así su capacidad reproductora después de superada la enfermedad. En el caso masculino, la solución más sencilla es la criopreservación de espermatozoides, una técnica perfectamente desarrollada, y que permite al paciente mantener la capacidad reproductora, aunque recurriendo a técnicas de reproducción asistida y en el caso femenino, si bien también se recurre a las siguientes técnicas de criopreservación:

Criopreservación

Criopreservación de embriones

Criopreservación de embriones: para ello es necesario obtener óvulos de la mujer, fecundarlos mediante fecundación in vitro (FIV) y congelar los embriones para su posterior implantación en el útero de la mujer; en este caso, o bien la mujer dispone de pareja estable o bien se debe recurrir a un donante anónimo.. Este es el método utilizado con mayor frecuencia, con un éxito del 40%.

Criopreservación de tejido ovárico: se extrae y congela tejido ovárico de la mujer para reimplantarlo después del tratamiento contra el cáncer. Las principales complicaciones potenciales son el procedimiento de criopreservación  y el riesgo de daño isquémico, aunque se están desarrollando con éxito técnicas para disminuirlas. Ya han nacido algunos niños utilizando esta técnica, que es la más prometedora en el caso de niñas de corta edad con problemas de fertilidad.

Supresión ovárica: tratamientos hormonales para proteger el tejido ovárico durante la quimio o radioterapia.

Transposición de ovarios: reposicionamiento de los ovarios mediante cirugía, para alejarlos de la zona de exposición a la radioterapia.

Cirugía ginecológica conservadora: por ejemplo retirada del cérvix mediante cirugía, pero con mantenimiento del útero.

El método más comúnmente utilizado es la congelación ultra-rápida, que mantiene estas células inalteradas por un tiempo indefinido.

Una última técnica que se ha desarrollado es la vitrificación de ovocitos que puede utilizarse en situaciones clínicas en las que otras opciones son viables. Aunque cientos de niños han nacido tras la vitrificación de óvulos, la tasa de embarazo clínico por ciclo de donación es de aprox. 50%. Sin embargo, se espera que esta tasa mejorará considerablemente en los próximos años.

 

 

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